Doença valvar em 2026: o que novas evidências mudam na prática clínica

A cardiologia valvar vive uma mudança importante. Durante décadas, grande parte da tomada de decisão foi guiada pelo aparecimento de sintomas, pela gravidade ecocardiográfica e pelo risco cirúrgico. Ensaios randomizados e seguimentos de longo prazo agora refinam essa lógica, especialmente na estenose aórtica assintomática e na insuficiência tricúspide.

A estenose aórtica assintomática deixou de ser sinônimo automático de espera

O ponto de maior impacto do compêndio Valvular Heart Disease: Evidence-Based Practice Update é a discussão sobre quando intervir na estenose aórtica grave antes do surgimento de sintomas. O estudo EARLY TAVR randomizou 901 adultos com estenose aórtica grave assintomática, fração de ejeção preservada e anatomia adequada para TAVR transfemoral. Foram 455 pacientes submetidos a TAVR precoce e 446 acompanhados por vigilância clínica.

O desfecho composto de morte, AVC ou hospitalização cardiovascular não planejada ocorreu em 26,8% no grupo TAVR e em 45,3% no grupo de vigilância. Durante seguimento mediano de 3,8 anos, 87% dos pacientes inicialmente acompanhados clinicamente acabaram submetidos à substituição da válvula aórtica. O dado não significa que todo paciente assintomático deva ser submetido imediatamente a TAVR. Ele demonstra, porém, que a estratégia de simplesmente aguardar sintomas precisa ser reavaliada à luz do risco individual, da anatomia, da expectativa de vida e da durabilidade esperada da prótese.

E a cirurgia precoce? O seguimento de 10 anos é particularmente relevante

Em 2026, o seguimento de 10 anos do estudo RECOVERY acrescentou uma perspectiva de longo prazo. Foram randomizados 145 pacientes assintomáticos com estenose aórtica muito grave. O desfecho de mortalidade operatória ou morte cardiovascular ocorreu em 3% dos 73 pacientes designados à cirurgia precoce e em 24% dos 72 pacientes submetidos inicialmente ao cuidado conservador, com hazard ratio de 0,10. A mortalidade por qualquer causa foi de 15% e 32%, respectivamente.

É essencial interpretar corretamente a população estudada. Tratava-se de estenose aórtica muito grave, com área valvar de até 0,75 cm² e velocidade máxima do jato de pelo menos 4,5 m/s. O ensaio avaliou cirurgia, não TAVR, e teve amostra relativamente pequena. Portanto, os resultados fortalecem o conceito de intervenção precoce em pacientes cuidadosamente selecionados, mas não permitem intercambiar automaticamente estratégias cirúrgicas e transcateter.

TAVR ou cirurgia: a decisão continua pertencendo ao Heart Team

A escolha entre substituição transcateter e cirúrgica não deve ser reduzida à idade isoladamente. Risco operatório, anatomia da raiz aórtica, acesso vascular, presença de valva bicúspide, doença coronariana concomitante, necessidade de outros procedimentos cardíacos, expectativa de vida e estratégia de futuras reintervenções precisam ser integrados. Em pacientes mais jovens, a durabilidade da prótese e o planejamento ao longo da vida assumem peso especial.

Insuficiência tricúspide: a chamada válvula esquecida ganhou protagonismo

A insuficiência tricúspide grave não deve ser tratada como mero marcador de outras doenças. A revisão do NEJM destaca que a sobrevida se reduz progressivamente à medida que a regurgitação aumenta de gravidade, mesmo após ajuste para comorbidades. A apresentação clínica pode incluir congestão sistêmica, edema periférico, ascite, intolerância ao esforço, dispneia e, em fases avançadas, comprometimento cardiorrenal e cardio-hepático.

A classificação contemporânea também é mais mecanística. Além das formas primárias, a insuficiência tricúspide secundária pode ter fenótipo predominantemente atrial, relacionado a dilatação do átrio e do anel, frequentemente em associação com fibrilação atrial e HFpEF, ou predominantemente ventricular, relacionada a remodelamento do ventrículo direito, hipertensão pulmonar ou doença do coração esquerdo. Regurgitação relacionada a dispositivos cardíacos implantáveis constitui outra categoria clinicamente relevante.

TEER tricúspide: benefício clínico, mas é preciso entender qual benefício

No TRILUMINATE Pivotal, 350 pacientes com insuficiência tricúspide grave e sintomática, com risco cirúrgico intermediário ou maior, foram randomizados para reparo transcateter edge-to-edge, o TEER, ou terapia clínica. O desfecho hierárquico favoreceu o grupo TEER. A diferença foi impulsionada principalmente pela melhora de qualidade de vida, avaliada pelo Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Aos 30 dias, 98% dos pacientes submetidos ao procedimento estavam livres de eventos adversos maiores.

Esse resultado precisa ser apresentado sem extrapolação. No seguimento inicial de um ano, o estudo não demonstrou que o TEER reduzisse mortalidade ou hospitalizações por insuficiência cardíaca. Pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e perfis hemodinâmicos de maior risco também estavam sub-representados. Assim, o ganho mais sólido daquele ensaio foi sintomático e de qualidade de vida.

Imagem cardíaca: não basta dizer que a regurgitação é grave

Na insuficiência tricúspide, a ecocardiografia permanece o método inicial para definir mecanismo, anatomia e gravidade. A avaliação deve ser multiparamétrica. Em candidatos a intervenção transcateter, ecocardiografia tridimensional, tomografia cardíaca e ressonância magnética podem acrescentar informações sobre anatomia, dimensões das câmaras, função ventricular direita e planejamento do procedimento. A ressonância é referência para volumes e dimensões do ventrículo direito quando há discordância ou limitação ecocardiográfica.

Insuficiência mitral secundária: tratar a válvula sem esquecer o ventrículo

O material também revisita a insuficiência mitral secundária, na qual a valva pode ser estruturalmente normal, mas a geometria ventricular ou atrial impede a coaptação adequada. Isso muda o raciocínio terapêutico. Antes de uma intervenção valvar, é indispensável otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca e compreender a relação entre gravidade da regurgitação, remodelamento ventricular, sintomas e anatomia. O TEER mitral ocupa papel importante em pacientes selecionados, mas a seleção adequada é determinante para reproduzir os benefícios observados nos ensaios clínicos.

O que muda na prática clínica?

A principal mudança é conceitual. A cardiologia valvar está se afastando de uma estratégia baseada apenas em sintomas tardios e caminhando para estratificação mais precoce, multimodal e individualizada. Na estenose aórtica grave assintomática, evidências randomizadas sustentam discutir intervenção precoce em grupos selecionados. Na insuficiência tricúspide, reconhecer o mecanismo e intervir antes de remodelamento ventricular direito e disfunção orgânica avançados tornou-se uma questão central. Nas terapias transcateter, reduzir regurgitação é importante, mas o objetivo clínico continua sendo melhorar como o paciente vive e, quando demonstrado, como ele sobrevive.

Conclusão

As novas evidências não eliminam a necessidade de julgamento clínico. Fazem o contrário: tornam a decisão mais sofisticada. Sintomas, ecocardiografia, anatomia, função ventricular, comorbidades, risco cirúrgico, expectativa de vida e preferências do paciente precisam convergir em uma decisão compartilhada, idealmente discutida por um Heart Team quando uma intervenção é considerada.

Este conteúdo tem finalidade educativa e não substitui avaliação médica individualizada.

Referências selecionadas

Hahn RT. Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1876-1891. Sorajja P et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. N Engl J Med. 2023;388:1833-1842. Généreux P et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement for Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2025;392:217-227. Kang DH et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis at 10 Years. N Engl J Med. 2026;394:1167-1174. Valvular Heart Disease: Evidence-Based Practice Update. NEJM Group, 2026.